Tên đơn vị ………..

Điện thoại …………

ĐƠN THUỐC

Họ tên ……………… Tuổi ……. nam/nữ …..

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): ……………….. CMND/Căn cước công dân số..

Địa chỉ …………………………………………….

Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) …………………

Chẩn đoán……………………………………….

Thuốc điều trị:

Lời dặn:

Tên đơn vị ………..

Điện thoại …………

HƯỚNG DẪN PHỤ LỤC I

1. Giấy trắng, chữ Time New Roman cỡ 14, màu đen.

2. Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ < 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi;

3. Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần).

4. Điện thoại liên hệ: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn thuốc.

5. Lời dặn:

– Chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc

– Hẹn tái khám (nếu cần).

Tên đơn vị ………..

Điện thoại …………

ĐƠN THUỐC

Họ tên ……………… Tuổi ……. nam/nữ …..

Họ tên bố/mẹ/ người giám hộ(nếu người bệnh dưới 72 tháng tuổi): ……………….. CMND/Căn cước công dân số..

Địa chỉ …………………………………………

Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có) …………………

Chẩn đoán……………………………………..

Thuốc điều trị:

Ngày ….. tháng …. năm 20…..

Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh

(Ký, ghi rõ họ tên)

Khám lại xin mang theo đơn này.