Meraki Center
Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất – Tổng hợp các mẫu văn bản, mẫu đơn xin, bản tường trình, hóa đơn, chứng từ mới nhất được sử dụng nhiều trong công việc hàng ngày.-Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất
Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất
Mẫu giấy khám sức khỏe
Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………….
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
……………………………………………………………………………………….
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: …………..cm; Cân nặng: …………. ….kg;
Chỉ số BMI: ………………
Mạch: ……………………lần/phút;
Huyết áp:……………….. /………………… mmHg
Phân loại thể lực: ………………………………………………
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
| 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ……………………………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………………………………… b) Hô hấp: ………………………………………………………………………………………….. Phân loại …………………………………………………………………………………………… c) Tiêu hóa: …………………………………………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………………………………. d) Thận-Tiết niệu: ………………………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………………………………….. đ) Cơ-xương-khớp: ……………………………………………………………………… e) Thần kinh: …………………………………………………………. Phân loại ……………………………………………………………………… g) Tâm thần: …………………………………………………………………….. Phân loại ……………………………………………………………………….. 2. Ngoại khoa: ………………………………………………………………… Phân loại …………………………………………………………………. 3. Sản phụ khoa: ………………………………………………………….. Phân loại ……………………………………………………………….. 4. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…………. Mắt trái: ……………….Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: ……………….. – Các bệnh về mắt (nếu có): ………………………………………………. – Phân loại: ……………………………………………………………………… 5. Tai-Mũi-Họng – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:……………………..m; Nói thầm:………………………..m Tai phải: Nói thường:……………………..m; Nói thầm:………………………..m -Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):…………………………………… – Phân loại: ……………………………………………………………………… 6. Răng-Hàm-Mặt -Kết quả khám: + Hàm trên:……………………………………………….. + Hàm dưới: …………………………………………… – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)……………………………….. – Phân loại:……………………………………………………………………… 7. Da liễu: ……………………………………………………………………… Phân loại:……………………………………………………………………….. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|---|---|
| 1. Xét nghiệm máu: a)Công thức máu: Số lượng HC: ………………………………………………….. Số lượng Bạch cầu: …………………………………………. Số lượng Tiểu cầu:……………………………………………. b) Sinh hóa máu: Đường máu: ………………………………………………………. Urê:………………………………………………………………… Creatinin:…………………………………………………….. ASAT (GOT):………………………………ALAT (GPT): …………………………………………………………………. c) Khác (nếu có):………………………………………………………………………….. 2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ……………………………………………………………………. b) Prôtêin: ……………………………………………………………………. c) Khác (nếu có): ………………………………………………………….. 3. Chẩn đoán hình ảnh: ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. |
IV. KẾT LUẬNM
1. Phân loại sức khỏe:……………..(4) ……………..
2. Các bệnh, tật (nếu có): ……………………………………..(5)…………………………………………..
Nội dung được phát triển bởi đội ngũ Meraki Center với mục đích chia sẻ và tăng trải nghiệm khách hàng. Mọi ý kiến đóng góp xin vui lòng liên hệ tổng đài chăm sóc: 1900 0000 hoặc email: hotro@merakicenter.edu.vn